본인부담상한제 제도 정리 (2025년 기준)

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해, 일정 기준을 초과한 건강보험 본인일부부담금을 국민건강보험공단이 지원해주는 제도입니다.

✅ 제도 개요

• 제도명: 본인부담상한제
• 운영 기관: 국민건강보험공단
• 적용 대상: 건강보험 가입자 및 피부양자
• 기준 기간: 매년 1월 1일 ~ 12월 31일
• 운영 방식: 사전급여, 사후환급

2025.05.20 - [실손·건강보험 정보] - 피부양자 자격취득 조건과 신청방법 총정리

피부양자 자격취득 조건과 신청방법 총정리

 

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🎯 지원 대상

✅ 본인부담상한제 지원 대상 확인하러 가기

• 같은 해(1.1~12.31)에 본인일부부담금 누적액이 개인별 본인부담상한액을 초과한 자
• 제외 항목:
  • 비급여 항목
  • 선별급여
  • 전액 본인부담 항목
  • 임플란트, 추나요법, 상급병실료(2~3인실), 장애인 보장구, 출산비 등
  • 정부 또는 타 기관으로부터 의료비 지원을 받은 경우

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🛠️ 적용 방법

💡 본인부담상한제 환급금 조회하러 가기

🔹 사전급여

• 동일 요양기관에서 연간 부담금이 808만 원(2024년 기준)을 초과하면,
  • 환자 본인은 808만 원까지만 부담
  • 초과분은 병원이 공단에 청구 → 공단이 병원에 직접 지급

🔹 사후환급

• 여러 요양기관에서 발생한 총 부담금이 상한액 초과 시
  • 공단이 초과 금액을 환자에게 직접 지급 (연 1회 기준)

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💰 2025년 본인부담 상한액

분위상한액요양병원 120일 초과 시

1분위	89만 원	141만 원
2~3분위	110만 원	178만 원
4~5분위	170만 원	240만 원
6~7분위	320만 원	396만 원
8분위	437만 원	569만 원
9분위	525만 원	684만 원
10분위	826만 원	1,074만 원

※ 상한액은 매년 물가변동률 등을 고려하여 1월에 조정됨

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📄 신청 방법

• 신청 시기: 매년 8월 말경, 공단에서 초과 대상자에게 지급안내문 발송
• 신청 경로:
  • 국민건강보험공단 홈페이지  
    • The건강보험 앱
    • 고객센터 1577-1000
    • 지사 방문, 팩스, 우편 신청

🏛️ 국민건강보험공단 홈페이지 바로가기

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🔹 자동지급 조건

• ‘지급동의계좌신청서’를 제출해두면 초과금 발생 시 자동지급 가능

✅ 지급동의계좌신청서 제출 방법

• 제출 대상: 본인 또는 위임받은 가족(배우자, 부모, 자녀, 손, 조부모)
• 제출 방법:
  • 온라인: 국민건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱을 통해 신청 가능
  • 방문/우편/팩스: 가까운 국민건강보험공단 지사에 제출
• 필요 서류:
  • 지급동의계좌신청서
  • 신청인 신분증 사본
  • 위임 시 위임장 및 위임자 신분증 사본

📝 지급동의계좌신청서 바로가기

📄 본인부담상한제 위임장 다운로드 바로가기

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📌 유의사항

• 요양병원 120일 초과 시 상한액 별도 적용됨
• 사후환급 시 상속인 청구 가능 (상속순위에 따라)
• 사후 소득 정산에 따라 추가 지급/환수 가능
• 제3자 위임계좌 신청은 최대 3년 유효

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🧾 구비서류 (사후환급 신청 시)

• 본인부담상한액 초과금 지급신청서
• 수진자 신분증 사본 또는 예금주 신분증 사본 (필요 시)
• 가족관계증명서, 위임장 등 (위임 시)
• 사망자의 경우 상속인 증빙 서류

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🔗 바로가기

• 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내: 👉 국민건강보험 
• 고객센터: ☎ 1577-1000

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